Направление на периодический медицинский осмотр

НАПРАВЛЕНИЕ НА ПРОХОЖДЕНИЕ ПЕРИОДИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА (Образец)

ООО “Пример”
ИНН: 123456789012
КПП: 123401001
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, офис 5

г. Москва
“15” мая 2025 г.

1. Сведения о работнике:

• ФИО: Соколова Мария Петровна

• Должность: Специалист по покраске

• Подразделение: Производственный цех №2

• Стаж работы в должности: 2 года

2. Вредные и опасные факторы, выявленные в ходе СОУТ:

• Химические вещества (пары и аэрозоли лакокрасочных материалов)

• Шум (уровень выше 80 дБ от покрасочного оборудования)

• Эргономические факторы (длительная работа в вынужденной позе)

3. Сведения о медицинской организации:

• Наименование медицинской организации: ГБУЗ “Городская поликлиника №12”

• Адрес: г. Москва, ул. Здоровья, д. 25

• Дата и время проведения медосмотра: “25” мая 2025 г., 09:00

4. Перечень обязательных обследований:

• Флюорография органов грудной клетки;

• Общий анализ крови;

• Осмотр терапевта;

• Осмотр узких специалистов:

  • Пульмонолог (в связи с воздействием химических веществ);

  • Отоларинголог (в связи с шумом);

  • Невролог (в связи с эргономическими факторами);

• Спирометрия (функция внешнего дыхания для оценки воздействия паров ЛКМ).

5. Список необходимых документов для прохождения медосмотра:

• Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность;

• Медицинский страховой полис;

• Результаты предыдущих медосмотров (при наличии);

• Данное направление от работодателя.

Ответственное лицо за оформление направления:
Сидорова Елена Викторовна, специалист по охране труда
Подпись: _______________________________
Дата: «15» мая 2025 г.

М.П.