Протокол опроса пострадавшего, очевидца или должностного лица при несчастном случае
В данной статье мы разберем, как составить такой протокол (опроса пострадавшего), куда его передать и дадим образец протокола для скачивания.

Эксперт по техносферной безопасности, охране труда, руководитель отдела промышленной безопасности.
Определение протокола
Протокол опроса — это официальный документ, который составляется в рамках расследования несчастного случая. Он фиксирует показания:
- Пострадавшего – если его состояние позволяет дать пояснения.
- Очевидца – человека, который видел происшествие или находился рядом.
- Должностного лица – например, руководителя подразделения или специалиста по охране труда.
Когда и кем составляется протокол?
Протокол опроса составляется в кратчайшие сроки после несчастного случая, после формирования комиссии по расследованию несчастного случая.
Опрос проводит председатель или член комиссии по расследованию, созданной приказом работодателя. В опросе могут участвовать:
- Другие члены комиссии.
- Доверенное лицо пострадавшего.
- Адвокат или иные лица, допущенные к расследованию.
Опрос проводится в помещении организации (например, кабинете охраны труда) или другом подходящем месте. Если пострадавший не может явиться из-за травм, опрос проводится в больнице или по месту его нахождения.
Образец протокола опроса пострадавшего
Ниже шаблон такого протокола.
Образец протокола
Ниже пример заполненного протокола (пример разработали для несуществующей компании “ООО ПРИМЕР”). Он поможет показать как требуется его заполнить.
ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае
15 мая 2025 г. г. Москва
Опрос начат в 14:00 час. Опрос окончен в 14:30 час.
Мною, председателем комиссии по расследованию несчастного случая, Петровым П.П., специалистом по охране труда, образованной приказом ООО “Ромашка” от 15 мая 2025 г. № 27, в помещении отдела охраны труда произведен опрос пострадавшего:
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.03.1985
Место рождения: г. Москва
Место жительства: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5, тел.: +7 (495) 123-45-67, email: ivanov@example.com
Гражданство: РФ
Образование: среднее профессиональное
Семейное положение: женат, двое детей
Место работы: ООО “Ромашка”, цех № 2
Профессия, должность: слесарь
Иные данные: стаж работы 5 лет
Подпись: Иванов И.И.
Иные лица, участвовавшие в опросе: Сидоров С.С. (руководитель цеха), Кузнецов К.К. (представитель профсоюза).
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении аудиозаписи (Петров П.П.).
По существу несчастного случая, происшедшего 15 мая 2025 г. с Ивановым И.И., слесарем, могу показать следующее: Во время ремонта токарного станка (марка ТС-16) в цехе № 2 в 13:30 упала металлическая конструкция. Я находился рядом со станком, пытался закрепить деталь. Защитных ограждений не было. Инструктаж проходил 01.05.2025. Вопрос: “Были ли вы в СИЗ?” Ответ: “Да, использовал перчатки, но они не защитили от падения конструкции.”
Подпись: Иванов И.И., 15 мая 2025 г.
Заявления: не поступили.
Подписи: Петров П.П. (проводил опрос) Сидоров С.С. (участник) Кузнецов К.К. (участник)
С настоящим протоколом ознакомлен: Иванов И.И. Протокол прочитан вслух: Петров П.П. Замечания к протоколу: отсутствуют.
Протокол составлен: Петров П.П., специалист по охране труда, 15 мая 2025 г.
Куда передается протокол?
Протокол опроса не отправляется отдельно, а включается в материалы расследования. Он предоставляется:
- Роструду при проверке порядка расследования.
- ФСС для подтверждения страхового случая.
- Прокуратуре или другим органам (Ростехнадзор, Роспотребнадзор) при тяжелых или смертельных случаях.
Копия протокола может быть передана пострадавшему или его представителю по запросу.
Источник статьи и автор
Каждая наша статья пишется совместно с экспертом, поэтому мы гарантируем их высокое качество и профессионализм.
Данная статья об охране труда написана нашим экспертом Анатолием Тужилкиным. О нем можно почитать по ссылке.
Статья написана на основании следующих источников:
- Статья 229 Трудового Кодекса Российской Федерации.
- Постановление Минтруда РФ от 24.10.2002 № 73 (в редакции, актуальной на 2025 год).
- Кодекс об административных правонарушениях РФ, статья 5.27.1.
Статья проверена и отчитана редактором Абдулхаировым Тимуром и полностью актуальна на май 2025 года.
Наши эксперты написали для вас более 200 статей по промышленной, экологической безопасности и охране труда. Их прочтение поможет Вашему предприятию детально ознакомиться с актуальными законодательными требованиями.
Оставьте свой номер телефона и наш эксперт перезвонит вам для детального обсуждения вашего проекта. В результате подготовим детальное предложение по реализации вашего проекта.